Informations personnelles du bénéficiaire

Genre
Personne à mobilité réduite ou avec RQTH

Situation familiale

Situation familiale
Vous vivez

Situation scolaire / professionnelle

Vous êtes
Type de contrat
Type de contrat

Projet professionnel

Expliquez en quelques lignes vos motivations et les raisons pour lesquelles vous avez besoin d'obtenir le permis de conduire dans un court délai.

Pièces justificatives obligatoires

Tout dossier incomplet ne pourra être retenu

  • Photocopie d'une pièce d'identité en cours de validité (CNI, passeport, titre de séjour)
  • Attestation de situation (certificat de scolarité, certificat étudiant, contrat de travail, inscription à France Travail, inscription à la Mission Locale...)
  • Justificatif de domicile de moins de 3 mois
  • Attestation de la journée Défense et Citoyenneté
  • Curriculum vitae (CV)
  • En cas de PMR ou RQTH : avis médical favorable du médecin
  • Pour les mineurs : attestation signée du représentant légal

  • 10 fichiers au maximum.
  • Limité à 100 Mo.
  • Types autorisés : txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods, zip, jpg, jpeg, png.

  • 5 fichiers au maximum.
  • Limité à 20 Mo.
  • Types autorisés : txt, rtf, pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, xls, xlsx, ods, zip, jpg, jpeg, png.

En cochant cette case, vous attestez sur l'honneur :

  • ne pas bénéficier d'une autre aide pour le permis de conduire
  • ne pas être actuellement inscrit(e) en auto-école
  • vous engager à respecter les règles du dispositif (si sélectionné(e))

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé, par la ville de Douai, dans le cadre de l'aide au permis de la Ville.
Conformément au règlement européen sur la protection des données, vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en écrivant à : deleguealaprotectiondesdonnees@ville-douai.fr.
En acceptant ces conditions, j’autorise la ville de Douai à utiliser ces informations sur celle-ci dans le cadre du dispositif d'aide au permis.

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